Autonomia pacjenta to jedno z najważniejszych praw w medycynie, o czym szerzej pisałam tutaj. Czasem jednak zdarza się, że w chwili podejmowania decyzji pacjent nie jest w stanie wyrazić swojej woli. Taka sytuacja ma miejsce np. gdy pacjent traci przytomność lub z innego powodu nie ma zdolności komunikacyjnych. Właśnie wtedy znaczenie zyskują oświadczenia pro futuro, czyli wypowiedzi pacjenta dotyczące przyszłego leczenia.
Czym są oświadczenia pro futuro?
Jest to wola pacjenta wyrażona „na przyszłość”. Dotyczy tego, jakie działania medyczne wobec niego mogą (lub nie mogą) być podjęte, gdy sam nie będzie mógł decydować. Zagadnienie oświadczeń pro futuro jest o tyle ciężkie, że medyk może stanąć przed dylematem dobro, a nawet życie pacjenta czy wola pacjenta? Czy należy szanować wolę pacjenta, nawet jeśli skutkiem niepodjęcia leczenia może być jego śmierć? Czy należy podjąć działanie, zgodnie z przysięgą Hipokratesa i wbrew woli chorego?
Oświadczenia mogą zostać sporządzone w formie pisemnej lub ustnej. Z przyczyn oczywistych, najbezpieczniejszą formą jest forma pisemna. Oczywistość polega na tym, że wola wyrażona w formie pisemnej jest nieporównywalnie łatwiejsza do udowodnienia. Najważniejsze jednak, aby lekarz mógł mieć uzasadnioną pewność, że pacjent rzeczywiście taką wolę wyraził.
Granice oświadczeń pro futuro
W orzecznictwie uznaje się, że oświadczenia pro futuro mogą być skuteczne, choć w polskim prawie brak jednolitej regulacji. Ich podstawą jest ogólne prawo pacjenta do autonomii i samostanowienia. Z ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty (ust.lek.) dowiadujemy się, że lekarz ma obowiązek udzielać pomocy lekarskiej w przypadku zagrożenia życia pacjenta (art. 30). Złamanie tego obowiązku może prowadzić do odpowiedzialności karnej za nieudzielenie pomocy, na podstawie art. 162 kk.
Wykonanie zabiegu bez zgody pacjenta jest co do zasady niedopuszczalne (art. 33 i 34 ust.lek.). A przeprowadzenie zabiegu bez zgody pacjenta może skutkować orzeczeniem kary grzywny, kary ograniczenia wolności albo kary pozbawienia wolności do lat 2 (art. 192 kk).
W świetle prawa karnego postrzegane jest to jako kolizja obowiązków. Z braku sztywnej regulacji, można ją rozstrzygać bądź na korzyść poszanowania autonomii pacjenta, bądź przez pozwolenie na legalne działanie wbrew jego woli.
Oświadczenie nie może nakazywać działań sprzecznych z prawem, ani wymagać od lekarza zadania śmierci. Zatem nie każda decyzja pacjenta będzie wiążąca. Najczęściej dotyczy to:
- sprzeciwu wobec transfuzji krwi,
- odmowy zgody na reanimację,
- określenia granic zabiegów medycznych,
- decyzji o przekazaniu zwłok na cele naukowe.
A co z małoletnimi pacjentami?
Los małoletnich pacjentów nie zależy w pełni od woli ich rodziców. Władza rodzicielska nie jest nieograniczona. Skoro rodzice bez zgody sądu nie mogą dokonywać czynności przekraczających zakres zwykłego zarządu majątkiem dziecka, to tym bardziej nie mają prawa decydowania o życiu dziecka, w sytuacji bezpośredniego zagrożenia.
W przypadku braku zgody rodziców na transfuzję krwi konieczną do ratowania życia i zdrowia dziecka, reguły postępowania wydają się być oczywiste. Wola rodziców jest akceptowana, gdy istnieją alternatywne metody leczenia. Jeżeli jednak takiej możliwości nie ma, a rodzice odmawiają zgody na zabieg operacyjny dziecka ze względu na możliwość transfuzji krwi, lekarz powinien wdrożyć postępowanie, aby uzyskać zgodę sądu opiekuńczego. Lekarz obowiązany jest do wykazania, że transfuzja jest niezbędna, a samo leczenie bez jej zastosowania nie przyniesie rezultatu.
Fajnie, ale co w sytuacji nagłej, niecierpiącej zwłoki? W takiej sytuacji można wykonać czynności bez zezwolenia sądu opiekuńczego.
Oświadczenie osoby, która targnęła się na własne życie, uznawane jest za wadliwe i pozbawione skutków prawnych. Wiek nie ma tutaj znaczenia.
Co mówią sądy i doktryna?
Sądy podkreślają, że szacunek dla woli pacjenta to fundament zawodu lekarza. Nawet jeśli oświadczenia pro futuro nie są wprost uregulowane, ich treść powinna być brana pod uwagę. Ważny jest tu art. 4 ust.lek., czyli obowiązek działania zgodnie z wiedzą medyczną, ale też w poszanowaniu godności pacjenta.
Transformacja chorego w pacjenta ma istotne znaczenie z punktu widzenia zakresu autonomii (szerzej na temat różnicy między chorym a pacjentem tutaj). Najważniejszym dobrem osobistym pacjenta jest jego autonomia decydowania o leczeniu. W orzecznictwie podkreśla się, że poza wyraźnie wskazanymi wyjątkami nie można nikogo zmusić do poddania się czynnościom medycznym, powołując się na dobro pacjenta czy też ewentualnie zasady współżycia społecznego. Sąd Najwyższy stwierdził, że „w demokratycznym państwie prawnym wolność jest chroniona w sposób szczególny, w tym także wolność życia prywatnego oraz autonomia dokonywanych wyborów (…). Jednym z przejawów autonomii jednostki i swobody dokonywanych przez nią wyborów jest prawo do decydowania o samym sobie, w tym do wyboru metody leczenia (…). Zasada poszanowania autonomii pacjenta nakazuje respektowanie jego woli, niezależnie od motywów (konfesyjnych, ideologicznych, zdrowotnych itp.), toteż należy przyjąć, że brak zgody pacjenta na określony zabieg (rodzaj zabiegów) jest dla lekarza wiążący” (postanowienie z dnia 27 października 2005 r., III CK 155/05).
Stanowisko doktryny wydaje się być o wiele mniej liberalne. Z jednej strony można spotkać się z opiniami o nadrzędności prawa do samostanowienia. Inni podważają natomiast skuteczność prawną oświadczeń pro futuro ze względu na ustawowy obowiązek informacyjny, który nie może być zrealizowany. Pacjent składa swój sprzeciw wobec leczenia przy braku zagrożenia życia/zdrowia i nie da się ustalić, czy zmienił zdanie w sytuacji bezpośredniego zagrożenia życia/zdrowia, czy pozostaje wierny pierwotnym przekonaniom. W literaturze istnieją również poglądy, że poszanowanie autonomii pacjenta z jednoczesnym poświęceniem dóbr w postaci życia lub zdrowia jest sprzeczne z zasadami współżycia społecznego.
Dlaczego to takie ważne?
Z orzeczeń Sądu Najwyższego wynika, że kolizję tę należy rozstrzygać na korzyść prymatu autonomii pacjenta do decydowania o swoim losie. Jedynie część doktryny ma odmienne zdanie. Niestety dylematy lekarzy i prawników pozostaną tak długo, jak oświadczenia pro futuro nie doczekają się regulacji prawnej.
Pomimo oczywistej kolizji na linii życie i zdrowie oraz autonomia jednostki, oświadczenia pro futuro uznać należy za narzędzie równowagi. Pacjent zachowuje kontrolę nad leczeniem, nawet gdy nie jest w stanie mówić. Po drugie lekarz ma wskazówkę, jak działać zgodnie z wolą chorego. Po trzecie bliscy pacjenta zyskują jasność, że decyzje odpowiadają jego przekonaniom. Właśnie dlatego oświadczenia pro futuro mają istotne znaczenie.